مرکز شبانه روزی بیماران اعصاب و روان - شستشو و درمان زخم بستر به زبان ساده ( BED SORE )

شستشو و درمان زخم بستر به زبان ساده ( BED SORE )

دکتر جابرزاده

در ابتدا باید دانست که ناحیه ی پرینه ( یعنی کشاله ها ی ران ؛ اطراف مقعد ؛ لای باسن ها ؛ اطراف دستگاه تناسلی و ادراری ؛ و حتی خود باسن ها ؛ و بالای باسن ها و اطراف لگن ) به دو دلیل مستعد زیاد برای زخم شدن می باشد . که می بایستی در رفع این دو دلیل ؛ بیمار ی که دچار ضایعه ی نخاعی می باشد و در ناحیه ی لگن احساس درد را ندارد ؛ و خانواده ی وی کوشا باشند . 

– این نواحی یاد شده ؛ حتی در افراد سالم نیز از آلودگی بالایی برخوردار است ؛ ولی از آنجایی که در افراد سالم نخاعشان سالم است ؛ و حس درد در آن ها وجود دارد و فرد سالم مرتب با احساس درد و ناراحتی جابجا می شود ؛ در این صورت زخمی ایجاد نمی شود . و وقتی هم که زخمی ایجاد نمی شود ؛ عوامل عفونی در این نواحی فرصت رشد پیدا کردن به دست نخواهند آورد ؛  لذا چنانچه به دنبال ایجاد زخم ؛ سد اولیه  یعنی پوست باز و شکسته شود ( یعنی زخم در پوست ایجاد شود؛ عوامل عفونت زا به سرعت در این نواحی که محیط بسته ؛ گرم ؛ و مرطوبی می باشد ؛ در ناحیه ی زخم شروع به رشد و تشکیل مجموعه های عفونی در لابلای بافت های زخم می نمایند . لذا شستشوی مداوم زخم با محلول شستشو و شستشوی    ناحیه ی باسن و اطراف آن در طول روز با آب ولرم ؛ به کاهش و جلوگیری از تشکیل مجموعه های عفونی کمک می نماید .

 به طور طبیعی در افراد سالم در تمام نواحی پوست بدن ؛ ما گیرنده های درد را در داخل پوست داریم و اگر اتفاقی در پوست بیافتد ؛ این گیرنده ها تحریک شده و اطلاعات و سیگنال های درد را به نخاع می فرستند و نخاع نیز این سیگنال ها را به کمک سلول های به هم تنیده در نخاع به مغز فرستاده و در این موقع هست که ما می فهمیم فلان ناحیه از پوست بدن دچار اختلال و یا درد شده است که در این حال مغز به بدن فرمان های لازم را برای رهایی از آن درد صادر می کند . لذا به دنبال حادثه ای ؛ زمانی که پوست باز می شود ( یعنی پوست آسیب می بیند ) بافت های آسیب دیده به سرعت شروع به بازسازی و ترمیم می نمایند و چون آن بافت آسیب دیده از حس درد و سوزش خوبی برخوردار است ؛ هر گونه فشار و یا درد به دنبال عفونت را فوراً حس کرده و در همان ابتدا فرد اقدام درمانی را شروع می کند . ولی در یک فرد با ضایعه ی نخاعی که حس درد و سوزش را ندارد ؛ وقتی که زخم بستر بوجود می آید و یا در حال بوجود آمدن می باشد ؛ سیگنال های درد به سمت نخاع فرستاده می شود ولی از آنجایی که نخاع آسیب دیده است و رشته های عصبی از هم گسسته شده اند ؛ قادر نیستند که این سیگنال های درد را به مغز ارسال کنند لذا مغز از درد بی خبر مانده و در این صورت فرمانی نیز برای رهایی ؛ صادر نمی کند ( مثلاً ببینید که چه عاملی باعث می شود وقتی انگشت دست به روی یک شیئی داغ برخورد می کند انسان چطور می شود که فوراً دست خود را عقب کشیده و از آن شیئی داغ دور می کند ؟ ) حال اگر عفونت هم به آن اضافه شود؛ مطمئناً تأخیر بهبودی را در آن زخم خواهیم داشت که در اکثر مواقع این ترمیم و بهبودی ماه ها به طول می انجامد پس رفع عامل عفونت از اقدامات اصلی در درمان زخم بستر می باشد .

تعریف مجموعه ی عفونت چیست ؟ وقتی که در یک ناحیه ای از پوست مثل ناحیه ی پرینه به دنبال عدم تحرک و فشار طولانی مدت دراین ناحیه ؛ زخم ایجاد می شود ؛ یعنی به اصطلاح سد محافظتی پوستی شکسته می شود ؛ میکرب ها و دیگر عوامل عفونی که به طور طبیعی در همه جای بدن مخصوصاً در ناحیه ی باسن و کشاله های ران به تعداد کمی در حال زندگی هستند از این فرصت به دست آمده استفاده کرده و در لابلای بافت های زخم ؛ خود را جایگزین می کنند که در ابتدا شاید ضرری هم نداشته باشند ؛ ولی وقتی که به خاطر وجود محیطی پر از غذا و رطوبت و گرمای کافی شروع به رشد و تکثیر   می کنند از خود موادی را ترشح می کنند و یا قطعاتی از بدن آن ها رها می شود که باعث می شود ترمیم زخم طولانی مدت و در بعضی از مواقع اصلاً ترمیمی انجام نشود . که در این حالت گفته می شود در زخم مجموعه های عفونت تشکیل شده که باید با آنتی بیوتیک های مناسب و شستشوی صحیح و مداوم زخم این مجموعه ها را از بین ببریم . این مجموعه های عفونتی در زخم با چشم معمولی دیده نمی شوند و فقط با میکروسکوپ قابل دیدن هستند . ولی علائمی را از خود نشان می دهند که فرد متوجه می شود که زخم بستر او عفونی شده است ؛ مثل دیر خوب شدن و ناکارآمدی درمان های معمولی ؛ ترشحات بد بو و کف آلود ؛ دلمه های لجنی و بد شکل ؛ چرمینه شدن بالای زخم ؛ ایجاد تب و ضعف و بی حالی ...

رنگ سبز زخم نشانه ی عفونت شدید است ( عفونت پسودومونایی ) که با شستشوهای معمولی و یاد شده و یا داروهای آنتی بیوتیکی معمولی درمان نمی شود . و مداخله ی پزشک را برای درمان عامل میکروبی پسودوموناس آئروژینوم را می طلبد لذا چنین بیمارانی نیاز به تزریق دارو برای مقابله با عفونت بوجود آمده را دارند .

وجود بوی بد و حباب و گاز و ژله ی بد بوی صورتی و خونی ؛ نشانه ی عفونت است و باید سریعاً شستشو با جدیت انجام شود  چنین بیمارانی نیاز به چرک خشک کن تزریقی و در موارد کم خوراکی دارند .

2 – مورد دوم فشار بوجود آمده به دلیل خوابیدن های طولانی مدت روی پوست است بیماران با خوابیدن و یا نشستن طولانی مدت روی باسن و یا هر نقطه ای از بدن ؛ باعث فشار روی رگ های خون رسانی آن ناحیه تحت فشار شده ؛ و خون رسانی به موقع و کافی به بافت های زخم شده و سالم را از بین می برند ؛ لذا مواد غذایی و اکسیژنی که از طریق خون به این بافت ها  می رسید ؛ در اختیار آن ها قرار نگرفته و تعدادی از سلول های پوست در ناحیه ی تحت فشار از بین می روند و این روند موجب باز شدن پوست و سپس زخم بستر می گردد . لذا توانخواهان با ضایعه ی نخاعی می بایستی با جابجا شدن های مکرر و ماساژ ناحیه ی پشت و باسن ها و کشاله های ران به خونرسانی به این قسمت کمک نمایند و اینجور نباشد که فکر کنند با انجام این شستشو و پانسمان حتی اگر درست هم انجام شده باشد زخم بستر بوجود آمده را بهبودی بخشیده اند یعنی علاوه بر شستشوی صحیح و آلودگی زدایی می بایستی فشار از روی زخم نیز برداشته شود ؛ که این یک اصل برای درمان زخم های فشاری     می باشد . برای درک بهتر این موضوع به مثال ذیل توجه فرمایید : انگشت سبابه ی دست شما قرمز رنگ و پر خون است ؛ ولی وقتی که انگشت شست را به آن چسبانده و فشار می دهیم ؛ می بینیم که آن ناحیه ی تحت فشار توسط شست سفید رنگ    می شود ؛ یعنی به علت فشار بوجود آمده ؛ خون در آن ناحیه به کناری رانده می شود و منطقه ی تحت فشار عاری از خون  می شود و اگر این فشار را مدت زیادی ادامه دهیم پوست آن ناحیه ؛ از اکسیزن و مواد غذایی محروم شده و در نهایت می میرد ؛ حال اگر شست را برداریم ؛ یعنی فشار را برداریم ؛ می بینیم که دوباره خون به آن ناحیه برگشته و قرمز رنگ می شود . در ناحیه ی لگن و ران ها ؛ آن نواحیی که استخوانی تر است ؛ یعنی استخوان کاملاً در زیر پوست قرار می گیرد و به عبارتی فقط پوست و استخوان قابل لمس می شود ؛ زخم بستر در این نواحی جدی تر و با سرعت بیشتری بوجود می آید ؛ چرا که پوست این نواحی از بیرون توسط عامل فشار مثلا؛ زمین و از داخل توسط استخوان ؛ تحت فشار قرار گرفته و همان طوری که بیان شد؛ به علت فشار بوجود آمده خون رسانی به این نقطه از پوست قطع شده و یا بسیار محدود شده و مواد غذایی و اکسیژن به پوست نرسیده و قسمتی از سلول های آن ناحیه ی پوستی از بین رفته و زخم بستر بوجود می آید . افرادی که دچار ضایعه نخاعی شده اند و یا دچار صدمات مغزی گردیده اند و مستعد به زخم بستر می باشند باید دقت داشته باشند که تمام نقاط تحت فشار را هر روز بایستی با چشم خود بازدید کنند و چنانچه کوچکترین تغییر رنگی ( معمولاً قرمز رنگ و یا حالت کبودی ) را در ناحیه ای از پوست مشاهده کردند ؛ با ماساژدادن آن ناحیه و برداشتن فشار و جابجا شدن مکرر در طول روز از ادامه ی روند ایجاد زخم بستر جلوگیری کنند . بی حرکت بودن این گونه بیماران ؛ اولین خطر برای ایجاد زخم بستر می باشد . لذا مراقبین اینگونه بیماران بایستی هر نیم ساعت و حداکثر هر یک ساعت اقدام با جابجایی فرد بیمار و ماساژقسمت هایی از بدن که تحت فشار   می باشند نمایند ؛ ماساژ باعث می شود که خون رسانی به پوست آسیب دیده و تحت فشار بیشتر شود .

 یک توضیح در باره ی حس درد : حس درد توسط گیرنده های درد در ناحیه ی پوستی به نخاع و از نخاع به مغز ارسال     می گردد و در آن وقت ما متوجه می شویم که جایی از بدنمان درد می کند . ولی در بیماران با ضایعه ی نخاعی چون نخاع آسیب دیده است مرحله ی انتقال این حس از نخاع به مغز انجام نمی شود چون راه انتقال خراب و مسدود است لذا فرد با    ضایعه ی نخاعی چون معمولاًحس درد و سوزش را ندارد ؛ متوجه نمی شود که مثلاً ناحیه ی باسن ها و یا هر جایی دیگر از بدن که تحت فشار است در حال سائیدگی و زخم شدن است و در این بین بعضی از افراد با اینکه متوجه می شوند زخم ایجاد شده است ولی چون زخمشان درد ندارد یعنی درد بوجود آمده را به واسطه ی تخریب مسیر نخاعی حس نمی کنند ؛ سهل انگاری کرده و به درمان و حرکت دادن وماساژ دادن پوست نمی پردازند . پس باز هم تکرار می شود اصل درمان زخم بستر برداشتن فشار از روی زخم و شستشوی صحیح جهت آلودگی زدایی می باشد .

تهیه ی محلول شستشو : این محلول به بتادین رقیق شده معروف است : بتادین غلیظ باعث سوختگی بافت های بدون پوست    می شود .

1 – سرم شستشوی کاملاً استریل 1000 سی سی ( یک لیتری ) که در داروخانه ها به فروش می رسد و نیازی به نسخه ی پزشک نمی باشد .

2 – یک لیوان الکل سفید 70 تا 90 درجه ( 250 سی سی ) ( الکل سفید به تنهایی باعث خشک شدن پوست و ترک خوردن و ایجاد زخم بستر می شود )

3 – یک لیوان بتادین ( 250 سی سی )

شما می توانید برای تهیه ی این محلول ابتدا یک بطری نوشابه ی پلاستیکی 5/1 لیتری را با آب داغ و نه جوش ؛ چندین بار بشویید و بعد با مقداری الکل و بتادین و یک لیوان آب داغ ؛ مجدداً داخل آن را با تکان دادن و تخلیه ی آن شستشو دهید و درب آن را نیز با الکل و آب داغ شستشو دهید ؛ بعد بتادین رقیق شده را داخل آن می ریزیم و درب آن را محکم می بندیم و محلول آماده را تا زمان استفاده در جایی مطمئن نگهداری می کنیم . و هر بار قبل از باز کردن درب آن دست ها را به دقت با آب و صابون می شوییم . تجربه بر روی 125 بیمار با ضایعه ی نخاعی که دارای زخم بستر بوده اند به من ثابت کرده است که این محلول کمک بسیار خوبی برای کنترل زخم ها ی بستر و عفونت آنان بوده است .

مراحل شستشوی زخم :

1 – ابتدا کلیه ی باند و گاز و ترشحات و داروهای قبل و پمادها و خون و خون آبه و بافت های مرده را از روی زخم با یک گاز معمولی پاک می کنیم و بعد اطراف زخم را آزاد می کنیم ( یعنی خودزخم و اطراف آن را کاملاً عریان می کنیم ) به طوری که لباس و یا ملحفه و غیره مزاحمتی برای شستشو و انجام مراحل پانسمان برای شما نداشته باشد .

2 – سپس با صابون و آب ولرم و با یک لیف تمیز اقدام به شستن زخم می کنیم ( یعنی در یک ظرف آب ولرم می ریزیم و بعد صابون را داخل آن زده و روی لیف خیس شده آنقدر می مالیم که لیف پر از کف و صابون شود ) و بعد به صورت دورانی  ( دایره وار ) از مرکز زخم به سمت خارج زخم و حتی نواحی سالم بالیف زخم را لیف می زنیم و می شوییم و بعد با سرم شستشو از بالای زخم تمام کف ها و صابون ها را می شوییم تا زخم تمیز شود . و یک بار دیگر این کار را تکرار می کنیم . یادمان باشد باید لیف به تمام لایه ها ی زخم نفوذ کند و در دست آخر با سرم فیزیولوژی خوب زخم را شستشو دهیم . در این بین ممکن است زخم زنده شده و کمی خون بیاید که اشکالی نداشته و در اصل این همان بافت زنده است . و نباید به آن اعتنا کرد . وقتی که این شستشو تمام شد ؛ دقت می کنیم که هیچ وسیله و شیئی و دستان ما به زخم شسته شده نخورد ؛ باید دانست که زخم باید قرمز و یا قرمز روشن ( صورتی ) باشد .

3 – وقتی که مرحله ی آب و صابون تمام شد مرحله ی آخر را انجام می دهیم ؛ یعنی شستشوی با محلول بتادین رقیق شده – ابتدا مقداری از محلول رقیق شده را روی زخم می ریزیم و بعد با یک گاز استریل روی زخم و لابلای زخم را با گاز و محلول خوب شستشو می دهیم و دو بار این کار را تکرار می کنیم ؛ و در آخر به مقدار کافی از محل محلول روی زخم و اطراف سالم زخم می ریزیم و شستشو می دهیم و بعد با سرم شستشو بدون اینکه دست و یا وسیله ی دیگری را به زخم بزنیم ؛ تمام زخم و اطراف سالم را شستشو می دهیم به طوری که هیچ بتادینی روی زخم باقی نماند . و بعد دارو ها و پماد های تجویز شده را روی زخم مالیده و گاز استریل روی آن گذاشته و پانسمان می کنیم .

تجویز عسل طبیعی :

از عسل می توان جهت درمان زخم های بستری که درجه ی 1 و 2 هستند استفاده کرد ؛ زخم درجه ی 1 و 2 به زخم هایی گفته می شود که فقط یا پوست سطحی از بین رفته و عمق ندارند و یا اگر عمق دارند در حد نیم و نهایتاً یک سانتی متر است . که ابتدا با آب و صابون می شوییم و بعد از محلول رقیق شده بتادین استفاده می کنیم و در آخر با سرم فیزیولوژی آب کشی کرده و بعد لایه ی ضخیمی از عسل را روی آن قرار داده و بعد پانسمان می کنیم . عسل خاصیت تغذیه کنندگی و ضد عفونی کننده گی برای پوست دارد . و این کار بایستی هر روز انجام شود . این روش زمانی که فشار از روی زخم برداشته نشود قابل استفاده نمی باشد .

محلول الکل سفید و سیر :

این محلول فقط خاصیت ضد عفونی کنندگی دارد و برای هر زخمی توصیه نمی شود و ممکن است بر هر زخمی هم مؤثر نباشد . در اصل یک کار تجربی بوده و ما برای هر بیماری آن را تجویز نمی کنیم . و فقط در زخم های با درجه ی 1 و 2 بکار برده می شود . برای درست کردن این محلول 5 حبه سیر را قطعه قطعه کرده و در داخل 200 سی سی الکل سفید می ریزیم و یا داخل آن رنده می کنیم غ و به مدت یک هفته در جای با نور کم و خنک نگهداری می کنیم و بعد از یک هفته آن را صاف کرده و هر بار بعد از شستشویی که در قبل گفته شد چند قطره از آن را روی زخم ریخته و پانسمان می کنیم .

دبرید مان زخم :

گاهی اتفاق می افتد که آن مقدار از پوستی که روی زخم باقی مانده است و یا مقداری از بافت های خود روی زخم دچار مرگ سلولی شده و چون هیچ خون رسانی ندارند سیاه شده و روی زخم را مثل یک چرم سیاه شده و قهوه ای شده فرا می گیرند ؛ که در این صورت شستشو به خوبی انجام نشده و ترشحات عفونی در زیر این مخفیگاه به راحتی باقی مانده و یا اصلاً شسته نشده و داروهای موضعی به کار رفته نیز به آن نرسیده و عملاً شستشو و مراقبت از زخم را ناممکن می کند لذا به همین خاطر حتماً ابتدا بایستی با تیغ جراحی آن مقدار از بافت های مرده را که تغییر رنگ داده اند و یا به اصطلاح چرمینه شده اند را بریده  و برداشته شوند و وقتی که زخم با بافت زنده پیدا شد اقدام به شستشو به همان روشی که گفته شد می کنیم . که به این کار دبریدمان زخم با بافت مرده می گویند .

                     

         داروها

درمان دارویی پسودوموناس : آمپول Imipenem  ( Tineam نام تجاری ) آمپول 1 گرمی / با وزن بالای 70 کیلو هر 12 ساعت 1 گرم با انفوزیون وریدی روز اول و از روز دوم 500 میلی گرم هر 12 ساعت با انفوزیون وریدی . این دارو نباید مستقیم داخل رگ زده شود و با آمینوگلوکوزید ها نباید مخلوط گردد . تهوع و استفراغ حاصله ناشی از سرعت انفوزیون است که باید سرعت را کم کرد . در تزریق عضلانی باید در عمق عضله صورت پذیرد در گلوتئال .

Meropenem : ویال 500 میلی گرمی و یک گرمی / هر 8 ساعت 1 گرم از راه انفوزیون وریدی / در کودکان بزرگتر از 3 ماه می توان داد /

Tazoscin / Cefepim / Amikacin : از دیگر داروهایی است که می توان برای درمان پسودوموناس استفاده کرد .

دارو های تزریقی قابل استفاده برای درمان عفونت های غیر پسودومونایی :

سفتریاکسون ؛ سفتازیدیم ؛ سفپیم ؛ سفازولیم ؛ سفیکسیم ؛ سفوتاکسیم ؛ سفتی زوکسیم ؛ سفوروکسیم

از این دارو ها زمانی استفاده می شود که یا فرد قدرت و توانایی کنترل عفونت را ندارد و یا اینکه درک عقلی درستی از نحوه ی این کنترل ندارد . لذا قبل از استفاده از این دارو ها می بایستی به دقت روند درمان با این دارو ها را برای بیمار و یا ولی بیمار توضیح بدهیم . در این بین تعدادی از اساتید علم پزشکی مخصوصاً متخصصین بیماری های عفونی بر این عقیده هستند که درمان زخم بستر بدون تجویز آنتی بیوتیک های تزریقی ؛ موفقیت چندانی در بر ندارد و یا اینکه روند درمان را طولانی مدت می کند . و بعضی بر این عقیده هستند که پماد هایی مثل میوپرسین و یا جنتامایسین و یا تتراسیکلین و امثالهم کاربرد چندانی در کنترل عفونت زخم بستر به عنوان داروهای سطحی و جلدی ندارند و لذا علاوه بر تجویز شستشوی دقیق زخم و برداشتن فشار از ناحیه ی زخم ؛ داروهای خوراکی و یا تزریقی را به رژیم درمانی خود اضافه می کنند . در این بین ؛ اگر خوب ملاحظه کنیم می بینیم که شرکت های مختلف داخلی و خارجی تلاش زیادی کرده اند تا مقوله ی عفونت و کنترل و درمان زخم بستر را با ارائه ی محصولات متنوع از آن خود کرده و جلب مشتری را برای خود داشته باشند ؛ لذا ضمن تأیید تمام محصولاتی که مورد تأیید FDA آمریکا و وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی کشور خودمان قرار گرفته اند ؛ به درمان گران عزیز توصیه می کنیم که تجربه ی 8 ساله ی ما چنین می گوید که ارزانترین و ساده ترین و مطمئن ترین راه برای درمان زخم بستر ؛ توصیه هایی است که در این مرقومه ی آموزشی بیان شده است و این ها نیز بر گرفته از تجربیات اساتید موفق در این رشته بوده است .

با این حال آنچه را که به تجربه بارها ثابت شده است ؛ اصل کنترل عفونت و درمان زخم بستر ؛ آموزش به بیمار و شستشوی دقیق و صحیح و برداشتن فشار از روی زخم را همه قبول داشته و لازم است تا این مرحله را همگان به دقت انجام دهند .

تجویز داروهای مکمل :

این داروها که در حال حاضر بسیار متنوع از نظر شکل و اندازه و نوع محصول می باشند ؛ و توسط شرکت های خوب و بد دائماً در حال تبلغ هستند و اکثر صفحات نشریات علمی و پزشکی کشور را از آن خود کرده اند ؛ در اصل همگی از یکی دو فرمول تغذیه ای واحد و مشترکی درست شده اند ؛ که تمام آن مواد اولیه را ما در یک تغذیه ی درست و خوب به صورت طبیعی می توانیم داشته باشیم که نیازی به پرداخت هزینه های گزاف به این شرکت ها نباشد . و همانطور که قبلاً گفته شد اصل درمان بر برداشتن فشار و کنترل عفونت و ایجاد یک خونرسانی خوب برای بافت آسیب دیده است . ولی با اینحال تجویز   مکمل هایی همچون ویتامین ها مخصوصاً  و E و زینک و روی و سلنیوم  و آنتی اکسیدان هایی مانند Seresis برای پوست سازی و ترمیم بافت ها مفید هستند .

تمرینات ورزشی :

مسلماً حرکت کردن و انقباض و انبساط عضلات باعث می شود که خونرسانی بهتر و بیشتری را برای بافت های آسیب دیده داشته باشیم . و لازم است که بیمار با ضایعه ی نخاعی و یا مغزی توسط یک فیزیوتراپ ماهر معاینه شده و بر اساس توصیه های ایشان یک سری حرکات و تمرینات ورزشی را آموزش ببیند و به صورت روزانه و مداوم از این حرکات و تمرینات در درجه ی اول برای پیشگیری از ایجاد زخم بستر و دردرجه ی دوم برای کمک به روند درمان زخم بستر استفاده نماید .